HYKS, Lasten ja nuorten sairaala
Dialyysihoito on munuaisen toimintaa korvaavaa hoitoa, joka aloitetaan kun omien munuaisten toiminta heikkenee niin voimakkaasti, että muut tukihoidot (Krooninen vajaatoiminta) eivät enää riitä elimistön hyvinvoinnin ylläpitämiseksi. Dialyysihoito voidaan toteuttaa joko vatsakalvo- eli peritoneaalidialyysihoitona tai hemodialyysihoitona (Hemodialyysihoito).
Peritoneaalidialyysihoidossa dialyysikalvona toimii vatsakalvo, joka peittää vatsaontelossa olevia elimiä ja suolta. Vatsakalvon pinta-ala on suuri, se vastaa lapsen kehon pinta-alaa. Vatsakalvoa ruokkivat pienet verisuonet (kapillaarit), joiden kautta kuona-aineet siirtyvät verestä vatsaontelossa olevaan dialyysinesteeseen pääasiassa konsentraatiogradientin mukaisesti. Siirtymistä siis tapahtuu kunnes dialyysinesteen kuona-ainepitoisuus on samaa tasoa kuin veren.
Puhtaassa dialyysinesteessä ei ole ureaa tai kreatiniinia. Sen sijaan dialyysinesteessä on suoloja, kuten natriumia, kalkkia ja magnesiumia, joiden avulla pyritään säätämään näiden molekyylien tasapainoa. Dialyysinesteessä ei myöskään ole kaliumia eikä fosfaattia. Nesteen poistuminen perustuu dialyysinesteen sisältämään sokeriin, joka imee osmoottisesti itseensä vettä.
Dialyysinesteissä on kolmea glukoosipitoisuutta, joiden avulla voidaan säätää nesteen poistumista. Hoidon aikana saatetaan myös yhdistellä kahta eri vahvuista dialyysinestettä, jolloin saadaan uusi pitoisuus sokerin suhteen. Vahva glukoosi poistaa voimakkaimmin nestettä ja kuona-aineita. Osa glukoosista imeytyy potilaaseen. Glukoosia imeytyy lapseen sitä enemmän, mitä vahvempaa glukoosinestettä käytetään ja mitä nopeampi on lapsen vatsakalvo. Jos vatsakalvon toiminta on nopea, saattaa lapsi saada dialyysinesteestä merkittäviä määriä ylimääräistä energiaa sokerin muodossa.
Dilayysinesteet ovat säilyvyyden turvaamiseksi happamia. Ennen käyttöä happamuus puskuroidaan käyttämällä apuna laktaattia tai bikarbonaattia, jotta nesteiden siedettävyys paranee. Laktaatti ja bikarbonaatti korjaavat sammalla myös munuaisten vajaatoimintaan liittyvää elimistön happamuutta.
Peritoneaalidialyysi voidaan toteuttaa joko jatkuvana dialyysihoitona, joka perustuu pussidialyysiin (CAPD = continuous ambulatory peritoneal dialysis) tai dialyysikoneen avustamana tehtynä yöpainotteisena dialyysihoitona (APD = automated peritoneal dialysis).
CAPD:ssä tehdään 3-4 vaihtoa tasaisesti päivän aikana, sekä yksi pitkä yövaihto. Tätä hoitomuotoa käyttävät pääasiassa aikuispotilaat. APD hoito voidaan toteuttaa eri hoitomalleilla potilaan tarpeiden mukaisesti. Jos potilaalla on riittävä virtsantuotanto (munuaiset erittävät laimeaa virtsaa), riittää useimmiten ainoastaan yöllä toteutettava dialyysihoito NIPD (nightly intermittent peritoneal dialysis). NIPD:ssä tehdään 6-12 vaihtoa yön aikana (n 8-10 tuntia) dialyysikoneen avulla. Vaihtojen määrä riippuu vatsakalvon toiminnan nopeudesta (ts. jos vatsakalvo on nopea, tehdään vaihtoja tiheämmin).
CCPD (continuous cycler peritoneal dialysis) on tyyppihoito potilaalle, jolla ei ole enää omaa virtsantuotantoa. CCPD:ssä tehdään yöllä tyypillisesti 6-12 vaihtoa ja päivällä 1-3 vaihtoa nesteenpoisto- ja kuonanpoistotarpeen mukaisesti. Päivävaihdot tehdään käsin, eli ns. pussidialyysihoitona. Päivävaihto alkaa siitä kun dialyysikone täyttää vatsaontelon ohjelmoidulla nestemäärällä yöhoidon loppuessa. Päivällä käytettävä nestemäärä on yleensä puolet yöllä käytettävästä kertamäärästä. Neste valutetaan ulos esimerkiksi iltapäivällä kun se on ollut sisällä n. 6-8 tuntia. Tämän jälkeen vatsaontelo täytetään uudestaan ja tyhjennetään vielä kerran 1-2 tunnin kuluttua tai vasta kun yödialyysi alkaa.
TPD hoitoa (tidal peritoneal dialysis) saatetaan käyttää potilaalla, jolla NIPD tai CCPD hoidolla ei saada riittävästi nestettä poistettua tai jos ulosvalutukset aiheuttavat toistuvasti kiputuntemuksia, jotka haittaavat dialyysin toteutusta. TPD eroaa CCPD / NIPD hoidosta siinä, että tämän hoidon aikana poistetaan vain osa sisään valutetusta dialyysinesteestä (esim. puolet alkuperäisestä nestemäärästä). Näin vältytään vatsaontelon tyhjenemiseen liittyvältä kiputuntemukselta. Hoidon toinen etu on se, että vaihtoja voidaan tehdä tiheämmin, jolloin sokeripitoisuus vatsaontelossa säilyy korkeampana, mikä johtaa parempaan nesteen poistumiseen.
Vatsakalvon toimintaa tutkitaan vatsakalvon läpäisevyystestillä, eli peritoneal equilibration testillä (PET). Dialyysinesteiden ja virtsan vuorokausikeräyksellä mitataan dialyysihoidon riittävyyttä (PET-testi). Vatsaontelon sisäistä painetta mitataan, jotta varmistutaan siitä, että dialyysissä käytettävä nestemäärä on sopiva, eli ettei paine vatsaontelossa nouse liian korkeaksi. Näillä menetelmillä voidaan yksilöidä dialyysihoitoa.
Dialyysihoidon aikana tarvitaan myös lääkehoitoa. Lapsi tarvitsee kalsiumkarbonaattia, jolla turvataan riittävä kalkin saanti. Kalsiumkarbonaatti vähentää myös ravinnon sisältämän fosfaatin imeytymistä suolessa.
Koska fosfaatti poistuu hitaasti peritoneaalidialyysihoidossa, joudutaan sen päivittäistä saantia rajoittamaan lähinnä maitotuotteiden määrää rajoittamalla. Etalphaa, eli aktivoitua D-vitamiinia annetaan luuston suojaksi ( Munuaiset ja luusto). Uremiavaiheessa esiintyvä hyperkalemia (korkea kalium) korjaantuu yleensä hyvin dialyysihoidolla, sillä dialyysi poistaa tehokkaasti kaliumia. Kaliumin saantia joudutaankin rajoittamaan vain erityistilanteissa. Vesiliukoiset vitamiinit poistuvat osittain dialyysinesteeseen, minkä vuoksi niitä täytyy antaa erityisvalmisteena (Renavit®).
Sairastuneet munuaiset eivät tuota riittävästi erytropoetiinia punasolutuotannon takaamiseksi. Munuaisperäisen anemian vuoksi dialyysihoidon aikana tarvitaan EPO hoitoa ja rautalääkitystä (Vajaatoiminta ja anemia).
Osalla lapsista esiintyy kohonnutta verenpainetta dialyysihoidon aikana. Jos verenpaine on pitkään koholla, rasittaa tämä mm sydänlihasta. Korkean verenpaineen syynä voi olla hypervolemia, eli nesteen kertyminen elimistöön. Myös omien (sairaiden) munuaisten tuottamat hormonit voivat kohottaa verenpainetta. Jos hypertensio ei korjaudu nestetasapainoa säätämällä, aloitetaan verenpainetta alentava lääkitys. Tavallisimmin verenpainetta alentavana lääkityksenä käytetään kalkkisalpaajia. Jos korkea verenpaine aiheutuu omien munuaisten erittämistä hormoneista, käytetään verenpainetta alentavana lääkityksenä ACE-estäjiä tai AT2-salpaajia. Joskus joudutaan käyttämään kahta tai jopa kolmea lääkettä samanaikaisesti.
Vatsakalvodialyysi altistaa infektioille, koska hoito toteutetaan katetrin kautta, joka muodostaa vatsaontelosta kehon ulkopuolelle yhteyden. Infektio voi kehittyä katetrin juuren tai tunneliin. Vatsakalvon tulehdus eli peritoniitti on vaikein peritoneaalidialyysihoitoon liittyvistä infektioista.
Yleisin tulehduksia aiheuttava bakteeri on Stafylokokkus aureus. Bakteeri voi olla peräisin hoitoa toteuttavan vanhemman tai potilaan nenästä. Tämän vuoksi vanhemmilta otetaan tarvittaessa bakteerinäytteet. Todettu bakteerin kantajuus voidaan hoitaa nenään laitettavalla antibioottisalvalla.
Katetrin juuren kunto arvioidaan antamalla pisteitä erillisen kaavion mukaisesti. Jos todetaan selkeät tulehdusoireet (pisteet yli 4/10), aloitetaan suun kautta annettava antibioottihoito. Joskus infektio leviää ihonalaiseen tunneliin. Tämä on jo astetta vakavampi infektio, jonka oireena voi olla punoitus, turvotus ja kipu tunnelin alueella. Tunnelia painettaessa voidaan myös nähdä märkäeritettä katetrin ulostuloaukon alueella. Bakteerin pääsy dialyysinesteeseen aiheuttaa peritoniitin. Peritoniitti kehittyy nopeasti, sillä bakteerit pitävät sokerista. Dialyysineste muuttuu sameaksi, vatsa kipeytyy ja lapsi alkaa kuumeilla. Hoito tulisi aloittaa mahdillisimman pian. Peritoniitti hoidetaan dialyysinesteisiin annosteltavilla antibiooteilla.
Erityisesti imeväisikäiset lapset ovat alttiita tyrien kehittymiselle. Yleensä nivusalueet tarkistetaan jo dialyysikatetrin asetuksen yhteydessä. Pienetkin tyrät korjataan tässä vaiheessa. Joskus lapsella on piilevä tyrä, joka alkaa oireilla vasta kun dialyysihoito aloitetaan. Tällainen tyrä joudutaan operoimaan. Dialyysihoito aloitetaan leikkauksen jälkeen varovaisesti pienillä nestemäärillä.
Dialyysihoidon aloitus parantaa yleensä merkittävästi lapsen yleisvointia. Riittävällä dialyysihoidolla, ravitsemuksella ja lääkkeellisellä tukihoidolla lapsi myös yleensä parantaa kasvuaan. Dialyysihoitoa jatketaan kunnes sopiva siirtomunuainen löytyy. Joskus käy niin että vatsakalvon toiminta ei riitä lapsen tarpeisiin. Tällainen tilanne voi kehittyä esimerkiksi toistuvien vaikeiden peritoniittien seurauksena. Tällaisessa tilanteessa joudutaan harkitsemaan hemodialyysihoitoon siirtymistä.